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¿Qué hacer ante un paciente con la enfermedad/síntomas?

1. Descripción del caso: ¿Es esta una enfermedad cutánea, gastrointestinal, por inhalación o por inyección?

2. Diagnosticar la enfermedad por medios microbiológicos

3. Clasificación del caso

Caso Probable Zoonótico

• Un caso compatible con la descripción clínica y que tienen un nexo epidemiológico con un caso animal o con sus productos sospechosos (carne, piel, etc)

Caso Probable No Zoonótico

• Un caso compatible con la descripción clínica en adultos y que tenga un nexo epidemiológico con la manipulación de elementos sospechosos de contaminación (correspondencia, elementos sin remitente, o con procedencia desconocida).

Caso Confirmado

• Todo caso probable que es confirmado por laboratorio.

4. Investigación de Caso

En la investigación del caso es necesario documentar el antecedente de exposición a animales infectados, a sus productos, o a cualquier otro elemento sospechoso. Se debe recolectar datos sobre la fecha y las circunstancias de la exposición, las actividades desarrolladas y el tipo de productos manipulados; es necesario documentar con precisión el lugar de ocurrencia de la posible exposición.

5. Vigilancia epidemiológica

Es necesario que el sector salud analice constantemente el comportamiento del Carbunco en animales y su distribución espacial, este es un criterio fundamental para clasificar zonas de riesgo y estimar la magnitud de la población expuesta. Una buena vigilancia sobre el Carbunco animal permite realizar intervenciones oportunas para evitar la ocurrencia de casos en humanos y diferenciar los casos producto de actos terroristas.

6. Tratamiento

Recomendaciones terapéuticas en el carbunco por inhalación, gastrointestinal y orofaríngeo 

Categoría de paciente	Tratamiento i.v. inicial	Regímenes orales (tratamiento continuo durante 60 días [combinación de las vías i.v. y v.o.])
Adultos	Ciprofloxacino, 400 mg cada 12 horas  o  Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas  y  Uno o dos antibióticos adicionales (los que poseen actividad in vitro son rifampicina, vancomicina, penicilina, ampicilina, cloranfenicol, imipenem, clindamicina y claritromicina)	Los pacientes deben ser tratados inicialmente por vía i.v. El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente adecuado:  Ciprofloxacino, 500 mg v.o., dos veces al día  o  Doxiciclina, 100 mg v.o., dos veces al día
Niños	Ciprofloxacino, 10-15 mg/kg cada 12 horas, sin superar 1 g/día  o  Doxiciclina  >8 años y >45 kg: 100 mg cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día  >8 años y ≤45 kg: 2,2 mg/kg cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día  ≤8 años: 2,2 mg/kg cada 12 horas  y  Uno o dos antibióticos adicionales (v. lista de antibióticos indicada previamente respecto a los adultos)	Los pacientes deben ser tratados inicialmente por vía i.v.  El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente adecuado  Ciprofloxacino, 10-15 mg/hora v.o. cada 12 horas, sin superar 1 g/día  o  Doxiciclina:  >8 años y >45 kg: 100 mg v.o., cada 12 horas  >8 años y ≤45 kg: 2,2 mg/kg v.o. cada 12 horas, sin superar los 20 mg/día  ≤8 años: 2,2 mg/kg v.o. cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día
Mujeres embarazadas	El mismo régimen que en las mujeres adultas no embarazadas (la elevada tasa de mortalidad por la infección compensa el riesgo constituido por cualquier antibiótico utilizado)	Las pacientes deben ser tratadas inicialmente por vía i.v. . El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente apropiado. Los regímenes de tratamiento oral son los mismos que en las mujeres adultas no embarazadas
Pacientes inmunocomprometidos	El mismo régimen que en los adultos y niños no inmunocomprometidos	El mismo régimen que en los adultos y niños no inmunocomprometidos

Tomado de:

1. Ops-omsorg.Carbunco Generalidades. [Online]. Disponible en: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/antrax/CARBUNCO.htm [Consultado el 30 September 2015].

¿Cómo prevenirlo?

• Vacuna: Inmunizar a las personas de alto riesgo con una vacuna acelular preparada con filtrado de cultivo que contenga el antígeno protector es eficaz para prevenir el Carbunco cutáneo y probablemente el Carbunco por inhalación. Se recomienda para los trabajadores de laboratorios que estén en contacto con B. anthracis y trabajadores que manipulen materias primas contaminadas.
  Además, es necesario vacunar y reinmunizar cada año a todos los animales en peligro de contraer Carbunco. Se tratará a los animales sintomáticos con antibioticoterapia (Penicilinas o tetraciclinas) y estos no podrán ser utilizarlos para consumo humano antes de haber transcurrido varios meses. Se deberán tratar aquellos animales expuestos alimentos contaminados.  
• Desinfección de superficies de cuartos, casas de animales y vehículos de transporte, incluyendo desinfección preliminar, limpieza y desinfección final. Es importante usar alrededor de 1- 1.5 litros de desinfectante por metro cuadrado durante 2 horas en la desinfección preliminar, posteriormente se debe limpiar con agua abundante y realizar la desinfección final haciendo uso de 0.4 litros de desinfectante por metro cuadrado durante mínimo dos horas. El recurso humano que realice las acciones de desinfección debe contar con medidas de protección personal.
• Fumigación de espacios cerrados, cabinas y cuartos. Esta medida se debe utilizar para desinfectar zonas que no pueden ser tratadas como se expuso en el párrafo anterior. Se debe verificar que las puertas y ventanas se encuentren debidamente cerradas y restringir el paso e ingreso de personas a las áreas fumigadas.
• Descontaminación de material liquido. Este debe ser desinfectado con formaldehído en una concentración del 2 al 4 %. La mezcla debe conservarse por más 4 días antes de ser eliminada.
• Tratamiento del agua: Se deberá asegurar que el agua de consumo se encuentre apta, por tanto será necesario intensificar las acciones de vigilancia, principalmente ante la ocurrencia de brotes.
• Tratamiento del suelo: Esta dependerá de las características del suelo, puede hacerse uso de soluciones de formaldehído o hacer uso de incineración si es posible removiendo una profundidad de 20 centímetros.
• Descontaminación de ropas y material de protección contaminado, lo ideal es la incineración y el uso de autoclaves por 30 minutos a 121°C si no es posible se deberá sumergir en solución de formaldehído al 4% por un período no inferior a 8 horas.
• Limpieza, desinfección o esterilización cuidadosa de pelo, lana, harina de hueso y otros productos alimentarios de origen animal antes de su procesamiento industrial.
• Los cueros de los animales expuestos al Carbunco no deben venderse, ni la carne en canal utilizarse como alimento o suplemento alimentario. Si se practica inadvertidamente la necropsia de animales, se esterilizarán por autoclave, se incinerarán o se desinfectarán o fumigarán con sustancias químicas todos los instrumentos o materiales. Las esporas del ántrax pueden vivir decenios si se entierra la carne en canal y los huesos, pero la técnica preferible de eliminación es incinerar dichos tejidos en el sitio de la muerte o transferirlos a una planta extractora de sebo y asegurar que en el traslado no se produzca contaminación.
• Control de líquidos y desechos industriales de plantas en que se manipulan animales que pueden estar infectados y en las que se elaboran productos en los que se utilizan pelo, lana, huesos o cueros que pueden estar contaminados. Esterilización de la harina de hueso importada antes de utilizarla como alimento para animales.
• Control del polvo y ventilación adecuada en las industrias donde existe riesgo de infección, en especial en las que se manipulan productos animales sin tratar. Supervisión médica constante de los empleados y atención clínica inmediata de toda lesión cutánea sospechosa. Deben usarse ropas protectoras y disponerse de instalaciones adecuadas para lavarse y cambiarse de ropa después del trabajo. Los comedores deben estar alejados de los sitios de trabajo. Se ha utilizado formaldehído vaporizado para la desinfección terminal de plantas textiles contaminadas.
• Educación a los trabajadores que manipulan artículos que puedan estar contaminados sobre modos de transmisión del Carbunco, el cuidado de las abrasiones cutáneas y el aseo personal.
  
  Si se sospecha de ántrax es importante no hacer el examen post mortem del animal, sino reunir por un método aséptico una muestra de sangre para cultivo. Se evitará la contaminación del área.
  
  Tomado de: 
  
  1. Ops-omsorg. Carbunco Generalidades. [Online]. Available from: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/antrax/CARBUNCO.htm [Accessed 30 September 2015].

¿Qué es importante preguntar a los pacientes?

• En el interrogatorio conviene averiguar la fuente más probable de la infección: animales herbívoros enfermos y/o muertos por carbunco, o bien, las pieles, los huesos y los pelos contaminados con esporas, principalmente de cabras y vacas, dedicando la atención a personas que trabajan con estos materiales.
• Un dato clínicamente significativo es la ausencia de dolor en las lesiones.
• Es necesario indagar sobre la aparición repentina de gran cantidad de personas con la misma sintomatología cutánea o respiratoria, debido a los antecedentes de bioterrorismo y accidentes de laboratorio.
  
  Tomado de:
  1. Centro Nacional para Epidemias Infecciosas Emergentes y Zoonóticas (NCEZID). [Online]. Disponible en: http://www.cdc.gov/anthrax/es/index.html [Consultado: 30 Septiembre 2015].
  2. Carrada-bravo, T. Ántrax: Diagnóstico, patogenia, prevención y tratamientos Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001;14(4): 233-248.

¿Qué síntomas puede tener una persona con carbunco?

Imagen tomada de: http://www.cnpublicidad.com/revista/actualidad/1998-alerta-por-la-presencia-de-%C3%A1ntrax-en-personas-y-animales

¿Cómo se clasifica la enfermedad? Parte II

3. Carbunco gastrointestinal: Cuando una persona ingiere carne cruda o semicruda de un animal infectado con ántrax, puede desarrollar ántrax gastrointestinal. Una vez ingeridas, las esporas de ántrax pueden afectar el tracto gastrointestinal superior (garganta y esófago), el estómago y los intestinos.

Sin tratamiento, más de la mitad de los pacientes con ántrax gastrointestinal muere. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, el 60% de los pacientes sobrevive.

Esta variedad clínica se manifiesta de dos a cinco días después de haber ingerido la carne contaminada, iniciándose con náusea, vómitos, anorexia y fiebre, seguidos por dolor abdominal agudo, vómito intenso que cambia de color amarillo, rojo y negro, temperatura de 39.4°C y diarrea sanguinolenta en algunos casos. El curso clínico suele durar de uno a cinco días, pero algunos pacientes que ingirieron la carne contaminada sobreviven con diarrea moderada y dolor abdominal. En el estudio post mortem es frecuente demostrar peritonitis con ascitis, enteritis hemorrágica con edema de la pared intestinal, necrosis del íleon terminal y/o del ciego y ulceraciones de la mucosa gástrica e intestinal .  Los nodos linfáticos regionales suelen estar aumentados de volumen, edematosos y con necrosis hemorrágica. El bazo frecuentemente está crecido, blando y hemorrágico.

4. Carbunco por inyección: Recientemente, se ha identificado otro tipo de ántrax en consumidores de heroína en el norte de Europa: el ántrax por inyección. 

Los síntomas pueden ser similares a los del ántrax cutáneo, pero puede haber una infección profunda debajo de la piel o en el músculo donde se inyecta la droga. El ántrax por inyección se puede expandir en el organismo de manera más rápida y puede ser más difícil de reconocer y tratar.

Complicaciones: 

Meningoencefalitis por carbunco: Esta complicación grave y mortífera se ha notificado en menos del 5% de los pacientes con carbunco cutáneo. Haight reunió 70 casos publicados en la literatura mundial; el sitio de infección inicial fue la piel en 37(52.8%), los pulmones en 16(22.9%), los intestinos en 6(8.6%) y formas de origen probablemente mixto 3(4.32%) más otros casos donde no se pudo determinar la fuente de la contaminación. Las manifestaciones clínicas incluyen malestar, cefalea intensa, mareos, fiebre, anorexia, vómitos, crisis convulsivas, agitación, desorientación y delirio, habiéndose señalado el trismus como manifestación frecuente en esta afección. El estado de coma se instala rápidamente y la muerte sobreviene después de dos a cuatro días. En la necropsia se ha demostrado una meningoencefalitis hemorrágica con edema cerebral extenso, infiltrado inflamatorio y la presencia de un gran número de bacilos grampositivos en las leptomeninges. El líquido cefalorraquídeo frecuentemente es hemorrágico y suele contener bacterias abundantes.

 

 Tomado de:

1. Centro Nacional para Epidemias Infecciosas Emergentes y Zoonóticas (NCEZID). [En línea]. Disponible en: http://www.cdc.gov/anthrax/es/index.html [Consultado: 30 Septiembre 2015].
2. Carrada-bravo, T. Ántrax: Diagnóstico, patogenia, prevención y tratamientos Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001;14(4): 233-248.

¿Cómo se clasifica la enfermedad? Parte I

La clasificación de la enfermedad depende de la vía de entrada de las esporas al cuerpo humano. 
 Se reconocen cuatro formas:

        

1. Carbunco cutáneo: Cuando las esporas de ántrax penetran la piel, por lo general a través de una herida o un rasguño, la persona puede desarrollar ántrax cutáneo. Esto puede ocurrir cuando una persona manipula animales infectados o productos de origen animal contaminados, como lana, piel o pelo. El ántrax cutáneo afecta más comúnmente el área de la cabeza, el cuello, el antebrazo y las manos. Ataca la piel y el tejido alrededor de la zona infectada.

El ántrax cutáneo es la forma más común de infección por ántrax (95%) y se considera también la forma menos peligrosa. Sin tratamiento, hasta el 20% de las personas con ántrax cutáneo corren riesgo de muerte. No obstante, con el tratamiento adecuado, prácticamente todos los pacientes con ántrax cutáneo sobreviven.

 La lesión cutánea inicial se desarrolla en el sitio de inoculación de las esporas, Después de un período de incubación variable de dos a cinco días aparece una pápula o “grano pruriginoso”  que se ha descrito como semejante al piquete de un mosquito, y rápidamente progresa formándose la vesícula. En otros casos se ha observado alrededor de la pápula un anillo de vesiculillas que miden de 0.5 a 1cm de diámetro. En las siguientes 24 a 48 horas, la vesícula crece y las vesiculillas periféricas hacen confluentes para formar una vesícula más grande, esta lesión suele estar rodeada de un halo eritematoso discreto y de una zona de hinchazón no depresible. Al comienzo el fluido vesicular es seroso o serosanguinolento, más tarde es más oscuro y/o hemorrágico. La vesícula se rompe y deja un cráter epidérmico ulcerado de borde nítido y la base recubierta por un coágulo necrótico hemorrágico  que luego se transforma en escara deprimida negra y adherente que mide de 1 a 3cm de diámetro. Un dato clínicamente significativo es la ausencia de dolor. Las manifestaciones sistemáticas suelen ser leves: febrí- cula de 37.2° a 38.3°C, malestar y linfadenopatía satélite regional. Alrededor del décimo día la escara se reblandece y se separa de la piel, se arruga y finalmente se fragmenta y cae, aunque ocasionalmente la escara permanece firmemente unida hasta por tres o cuatro semanas, la curación espontánea se realiza por tejido de granulación y cicatrización residual.

El carbunco maligno se ha caracterizado por edema extenso con acartonamiento cutáneo y a veces, se producen bulas con ataque al estado general. Las lesiones faciales periorbitarias, las del cuello y/o del tórax superior pueden producir un edema comprensivo que a veces resulta en dificultad para respirar por presión sobre la tráquea y las estructuras mediastinales.

 2. Carbunco pulmonar: Las personas que trabajan en lugares como plantas procesadoras de lana, mataderos y curtiembres pueden inhalar las esporas cuando están en contacto con animales infectados o productos de origen animal que provienen de animales infectados. 

El ántrax pulmonar se considera el tipo más letal de ántrax. Sin tratamiento, solo alrededor del 10 al 15% de los pacientes con ántrax pulmonar sobreviven. Sin embargo, con un tratamiento agresivo, aproximadamente el 55% de los pacientes sobrevive.

Esta forma clínica comienza cuando las esporas presentes en las partículas menores de 5µm penetran a los alvéolos pulmonares, generando una toxiinfección que afecta los pulmones y se propaga primero a los nodos peribronquiales y mediastinales y más tarde, al torrente sanguíneo y a las meninges. El período de incubación del ántrax pulmonar se ha estimado en diez días, aunque el inicio del cuadro clínico puede retardarse hasta seis semanas.

Puede dividirse el curso clínico en dos fases: 

a) Después de un período de incubación variable de uno a cinco días se desarrolla un cuadro insidioso con febrícula, cefalea, malestar general, mialgias, astenia, tos no productiva y ocasionalmente se ha descrito sensación de opresión precordial. En la exploración física se ha encontrado febrícula de 38°C, y estertores crepitantes a la auscultación. Esta fase temprana dura de dos a cuatro días y suele haber mejoría temporal, aunque prácticamente sea indistinguible de otras infecciones respiratorias agudas. 

b) La fase de toxidad aguda bacterémica se manifiesta explosivamente por dificultad para respirar, cianosis, sudoración profusa y signos de ataque al estado general, acompañado o no de hinchazón subcutánea y mediastinal, que a su vez producen compresión traqueal extrínseca con estridor. A la exploración, el pulso y la frecuencia respiratoria están acelerados, con temperatura de 38.9°C o más y signos de condensación pulmonar o derrame pleural. El dato radiológico de mayor valor diagnóstico es la adenomegalia bilateral con ensanchamiento mediastinal.

El diagnóstico temprano del ántrax por inhalación es difícil y cuando se hace tardíamente la muerte es casi inevitable cursando con una letalidad cercana al 90-100% de los sujetos afectados. En el estudio post morten se ha demostrado la existencia de un edema alveolar extenso, con microhemorragias y muy escaso infiltrado inflamatorio, posiblemente en la puerta de entrada de la infección, además de hemorragias submucosas de la tráquea y los bronquios y necrosis de los nodos linfáticos peribronquiales.

 
Tomado de:
1.  Carrada-bravo, T. Ántrax: Diagnóstico, patogenia, prevención y tratamientos Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001;14(4): 233-248.
2. Centro Nacional para Epidemias Infecciosas Emergentes y Zoonóticas (NCEZID). [En línea]. Disponible en: http://www.cdc.gov/anthrax/es/index.html [Consultado: 30 Septiembre 2015].

¿Cómo diferenciarla de otras infecciones? Parte II

Differential Diagnosis for Gastrointestinal Anthrax
Diagnosis	Distinguishing Features
Abdominal Subtypea
Typhoid fever (Salmonella typhi)	—Ascites usually not present —Other clinical features may be similar
Intestinal tularemia (Francisella tularensis)	—Illness often less severe than that seen with gastrointestinal anthrax —Ascites not present —Less likely to resemble acute abdomen —Fever may be less prominent
Bacillary dysentery (Shigella dysenteriae)	—Ascites usually not present —Other clinical features may be similar
Acute bacterial gastroenteritis caused by other agents (eg, Campylobacter jejuni, Shiga toxin–producing Escherichia coli, Yersinia enterocolitica)	—Illness often less severe than that seen with gastrointestinal anthrax —Ascites not present —Less likely to resemble acute abdomen —Fever may be less prominent —Hemolytic uremic syndrome may occur with infection caused by Shiga toxin–producing E coli
Bacterial peritonitis	—Gastrointestinal symptoms (nausea, vomiting, gastrointestinal bleeding, diarrhea) not prominent features —Tends to occur in persons with underlying medical conditions (eg, alcoholism, other liver disease)
Acute abdomen (eg, appendicitis)b	—Anthrax generally begins with vague systemic symptoms rather than abdominal pain —Ascites is relatively common with gastrointestinal anthrax and less common with appendicitis and similar conditions
Oropharyngeal Subtype
Diphtheria (Corynebacterium diphtheriae)	—Primarily occurs in nonimmune children under 15 yr of age —Pharyngeal membrane is prominent feature; ulcerative or necrotic lesions generally not present —Removal of pharyngeal membrane often causes bleeding of submucosa
Pharyngeal tularemia (Francisella tularensis)	—Neck swelling usually absent —Exudative pharyngitis common; ulcerative lesions may occur
Streptococcal pharyngitis (Streptococcus pyogenes)	—Exudative pharyngitis most prominent feature; necrotic ulcers generally absent —Neck edema usually absent, although cervical lymphadenopathy may be prominent
Infectious mononucleosis	—Most common in young adults —Splenomegaly commonly occurs —Neck edema usually absent, although cervical lymphadenopathy may be prominent
Enteroviral vesicular pharyngitis (coxsackievirus)	—Small vesicles noted on soft palate, uvula, or anterior tonsillar pillars —Generally occurs in children —Neck edema usually absent
Acute herpetic pharyngitis (herpes simplex virus)	—Vesicles, shallow ulcers may be noted, but lesions usually not necrotic —Neck edema usually absent, although cervical lymphadenopathy may be prominent
Anaerobic pharyngitis (Vincent's angina)	—Purulent exudate covers posterior pharynx —Tonsillar abscesses may occur —Neck edema usually absent
Yersinia enterocolitica pharyngitis	—Exudative pharyngitis most prominent feature —Neck edema usually absent —Cervical adenopathy, abdominal pain may occur
aDixon 1999. bKanafani 2003.

Differential Diagnosis for Anthrax Meningitis
Diagnosis	Distinguishing Features
Subarachnoid hemorrhage	—Fever not usually prominent feature —Can be distinguished by CT without contrasta
Bacterial meningitis from other causes	—Meningitis not usually hemorrhagic as seen with anthrax meningitis —CSF Gram stain may be useful in diagnosis
Aseptic meningitis	—Meningitis not hemorrhagic —CSF does not show characteristic gram-positive bacilli —CSF usually demonstrates lymphocytosis
Encephalitis	—CSF findings may be variable, depending on etiology —CSF Gram stain may be useful in diagnosis
Abbreviations: CSF, cerebrospinal fluid; CT, computed tomography. aDixon 1999.

Tomado de: 
Cidrap.umn.edu. 1. CIDRAP - Center for Infectious Disease Research and Policy. [Online]. Disponible en: http://www.cidrap.umn.edu/infectious-disease-topics/anthrax [Consultado: 30 septiembre 2015].

¿Cómo diferenciarla de otras infecciones? Parte I

Los diagnósticos diferenciales de Carbunco dependen del síndrome clínico (cutáneo, pulmonar, gastrointestinal o meníngeo). Otros diagnósticos se definen en las siguientes tablas, señalando algunas características que ayudan a diferenciarlos.

Differential Diagnosis for Cutaneous Anthrax
(Note: Two key features that distinguish cutaneous anthrax from other conditions in differential diagnosis are painlessness of the lesion and the relatively large extent of associated edema.) B megaterium, B pumilus, B cereus cutaneous infections may resemble cutaneous anthrax (Duncan 2011).
Diagnosisa-c	Distinguishing Features
Ecthyma gangrenosum	—Usually in neutropenic patients with Pseudomonas aeruginosa bacteremia —Edema usually not present
Ulceroglandular tularemia (Francisella tularensis)	—Clinical course usually indolent; disease often self-limited —Systemic toxicity uncommon
Bubonic plague (Yersinia pestis)	—Systemic toxicity common —Extremely tender regional lymphadenopathy present —Ulceration and eschar formation usually absent
Staphylococcal or streptococcal cellulitis	—May be history of trauma or preexisting lesion at site of infection —Eschar formation does not occur —Usually painful
Necrotizing soft tissue infections (particularly Group A Streptococcus and Clostridium species)	—Severe systemic toxicity often present —Early in course, pain usually more severe than clinical findings would indicate
Bite of brown recluse spider (Loxosceles reclusa)d	—Brown recluse spiders prefer warm temperatures and are not native to northern half of United States —Spiders tend to hide in barns, woodpiles, and similar places —Bite usually causes painful blister that progresses to necrosis (unlike anthrax, which is painless) —Edema generally absent
Rickettsialpox (Rickettsia akari)	—Initial presentation involves painless papule that forms black eschar —Generalized maculopapular rash appears 2-3 days later
Scrub typhus (Orientia tsutsugamushi; formerly Rickettsia tsutsugamushi)	—Zoonotic infection from chigger bites; occurs in endemic areas (Asia and Western Pacific) —Often associated with generalized maculopapular rash
Orf (orf virus, a parapox virus)	—Occurs in farm workers —Characterized by pustule that progresses to weeping nodule —Eschar formation does not occur —Edema usually absent
Necrotic herpes simplex infection	—More likely to occur in immunocompromised host
aDixon 1999. bSwartz 2001. cBell 2002. dNelson 2002.

Differential Diagnosis for Inhalational Anthrax
(Note: Features that distinguish inhalational anthrax from other conditions in differential diagnosis include presence of widened mediastinum and pleural effusions on chest radiograph or CT scan with minimal evidence of pneumonia.)
Diagnosisa,b	Distinguishing Features
Pneumonic plague (Yersinia pestis)	—Hemoptysis relatively common with pneumonic plague, but rare with inhalational anthrax
Tularemia (Francisella tularensis)	—Clinical course usually indolent, lasting weeks —Less likely to be fulminant
Community-acquired bacterial pneumonia —Mycoplasmal pneumonia (Mycoplasma pneumoniae) —Pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae —Legionnaires' disease (Legionella pneumophila or other Legionella species) —Psittacosis (Chlamydia psittaci) —Other bacterial agents (eg, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis)	—Rarely as fulminant as inhalational anthrax —Legionellosis and many other bacterial agents (S aureus, S pneumoniae, H influenzae, K pneumoniae, M catarrhalis) usually occur in persons with underlying pulmonary or other disease or in elderly —Bird exposure with psittacosis —Gram stain of sputum may be useful —Community outbreaks caused by other etiologic agents not likely to be as explosive as pneumonic plague outbreak —Outbreaks of S pneumoniae usually institutional —Community outbreaks of Legionnaires' disease often involve exposure to cooling towers
Viral pneumonia —Influenza —Hantavirus —RSV —CMV	—Influenza generally seasonal (October-March in United States) or involves history of recent cruise ship travel or travel to tropics —Exposure to mice infected with hantavirus or their urine or feces —RSV usually occurs in children (although may be cause of pneumonia in elderly); tends to be seasonal (winter/spring) —CMV usually occurs in immunocompromised patients
—Q fever (Coxiella burnetii)	—Exposure to infected parturient cats, cattle, sheep, goats —Severe pneumonia not prominent feature
Abbreviations: CMV, cytomegalovirus; CT, computed tomography; RSV, respiratory syncytial virus. aDixon 1999. bBell 2002.

Tomado de:
Cidrap.umn.edu. 1. CIDRAP - Center for Infectious Disease Research and Policy. [Online]. Disponible en: http://www.cidrap.umn.edu/infectious-disease-topics/anthrax [Consultado: 20 septiembre 2015].