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¿Qué hacer ante un paciente con la enfermedad/síntomas?

1. Descripción del caso: ¿Es esta una enfermedad cutánea, gastrointestinal, por inhalación o por inyección?

2. Diagnosticar la enfermedad por medios microbiológicos

3. Clasificación del caso

Caso Probable Zoonótico

• Un caso compatible con la descripción clínica y que tienen un nexo epidemiológico con un caso animal o con sus productos sospechosos (carne, piel, etc)

Caso Probable No Zoonótico

• Un caso compatible con la descripción clínica en adultos y que tenga un nexo epidemiológico con la manipulación de elementos sospechosos de contaminación (correspondencia, elementos sin remitente, o con procedencia desconocida).

Caso Confirmado

• Todo caso probable que es confirmado por laboratorio.

4. Investigación de Caso

En la investigación del caso es necesario documentar el antecedente de exposición a animales infectados, a sus productos, o a cualquier otro elemento sospechoso. Se debe recolectar datos sobre la fecha y las circunstancias de la exposición, las actividades desarrolladas y el tipo de productos manipulados; es necesario documentar con precisión el lugar de ocurrencia de la posible exposición.

5. Vigilancia epidemiológica

Es necesario que el sector salud analice constantemente el comportamiento del Carbunco en animales y su distribución espacial, este es un criterio fundamental para clasificar zonas de riesgo y estimar la magnitud de la población expuesta. Una buena vigilancia sobre el Carbunco animal permite realizar intervenciones oportunas para evitar la ocurrencia de casos en humanos y diferenciar los casos producto de actos terroristas.

6. Tratamiento

Recomendaciones terapéuticas en el carbunco por inhalación, gastrointestinal y orofaríngeo 

Categoría de paciente	Tratamiento i.v. inicial	Regímenes orales (tratamiento continuo durante 60 días [combinación de las vías i.v. y v.o.])
Adultos	Ciprofloxacino, 400 mg cada 12 horas  o  Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas  y  Uno o dos antibióticos adicionales (los que poseen actividad in vitro son rifampicina, vancomicina, penicilina, ampicilina, cloranfenicol, imipenem, clindamicina y claritromicina)	Los pacientes deben ser tratados inicialmente por vía i.v. El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente adecuado:  Ciprofloxacino, 500 mg v.o., dos veces al día  o  Doxiciclina, 100 mg v.o., dos veces al día
Niños	Ciprofloxacino, 10-15 mg/kg cada 12 horas, sin superar 1 g/día  o  Doxiciclina  >8 años y >45 kg: 100 mg cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día  >8 años y ≤45 kg: 2,2 mg/kg cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día  ≤8 años: 2,2 mg/kg cada 12 horas  y  Uno o dos antibióticos adicionales (v. lista de antibióticos indicada previamente respecto a los adultos)	Los pacientes deben ser tratados inicialmente por vía i.v.  El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente adecuado  Ciprofloxacino, 10-15 mg/hora v.o. cada 12 horas, sin superar 1 g/día  o  Doxiciclina:  >8 años y >45 kg: 100 mg v.o., cada 12 horas  >8 años y ≤45 kg: 2,2 mg/kg v.o. cada 12 horas, sin superar los 20 mg/día  ≤8 años: 2,2 mg/kg v.o. cada 12 horas, sin superar los 200 mg/día
Mujeres embarazadas	El mismo régimen que en las mujeres adultas no embarazadas (la elevada tasa de mortalidad por la infección compensa el riesgo constituido por cualquier antibiótico utilizado)	Las pacientes deben ser tratadas inicialmente por vía i.v. . El tratamiento puede ser cambiado a la vía oral cuando se considere clínicamente apropiado. Los regímenes de tratamiento oral son los mismos que en las mujeres adultas no embarazadas
Pacientes inmunocomprometidos	El mismo régimen que en los adultos y niños no inmunocomprometidos	El mismo régimen que en los adultos y niños no inmunocomprometidos

Tomado de:

1. Ops-omsorg.Carbunco Generalidades. [Online]. Disponible en: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/antrax/CARBUNCO.htm [Consultado el 30 September 2015].

¿Cómo prevenirlo?

• Vacuna: Inmunizar a las personas de alto riesgo con una vacuna acelular preparada con filtrado de cultivo que contenga el antígeno protector es eficaz para prevenir el Carbunco cutáneo y probablemente el Carbunco por inhalación. Se recomienda para los trabajadores de laboratorios que estén en contacto con B. anthracis y trabajadores que manipulen materias primas contaminadas.
  Además, es necesario vacunar y reinmunizar cada año a todos los animales en peligro de contraer Carbunco. Se tratará a los animales sintomáticos con antibioticoterapia (Penicilinas o tetraciclinas) y estos no podrán ser utilizarlos para consumo humano antes de haber transcurrido varios meses. Se deberán tratar aquellos animales expuestos alimentos contaminados.  
• Desinfección de superficies de cuartos, casas de animales y vehículos de transporte, incluyendo desinfección preliminar, limpieza y desinfección final. Es importante usar alrededor de 1- 1.5 litros de desinfectante por metro cuadrado durante 2 horas en la desinfección preliminar, posteriormente se debe limpiar con agua abundante y realizar la desinfección final haciendo uso de 0.4 litros de desinfectante por metro cuadrado durante mínimo dos horas. El recurso humano que realice las acciones de desinfección debe contar con medidas de protección personal.
• Fumigación de espacios cerrados, cabinas y cuartos. Esta medida se debe utilizar para desinfectar zonas que no pueden ser tratadas como se expuso en el párrafo anterior. Se debe verificar que las puertas y ventanas se encuentren debidamente cerradas y restringir el paso e ingreso de personas a las áreas fumigadas.
• Descontaminación de material liquido. Este debe ser desinfectado con formaldehído en una concentración del 2 al 4 %. La mezcla debe conservarse por más 4 días antes de ser eliminada.
• Tratamiento del agua: Se deberá asegurar que el agua de consumo se encuentre apta, por tanto será necesario intensificar las acciones de vigilancia, principalmente ante la ocurrencia de brotes.
• Tratamiento del suelo: Esta dependerá de las características del suelo, puede hacerse uso de soluciones de formaldehído o hacer uso de incineración si es posible removiendo una profundidad de 20 centímetros.
• Descontaminación de ropas y material de protección contaminado, lo ideal es la incineración y el uso de autoclaves por 30 minutos a 121°C si no es posible se deberá sumergir en solución de formaldehído al 4% por un período no inferior a 8 horas.
• Limpieza, desinfección o esterilización cuidadosa de pelo, lana, harina de hueso y otros productos alimentarios de origen animal antes de su procesamiento industrial.
• Los cueros de los animales expuestos al Carbunco no deben venderse, ni la carne en canal utilizarse como alimento o suplemento alimentario. Si se practica inadvertidamente la necropsia de animales, se esterilizarán por autoclave, se incinerarán o se desinfectarán o fumigarán con sustancias químicas todos los instrumentos o materiales. Las esporas del ántrax pueden vivir decenios si se entierra la carne en canal y los huesos, pero la técnica preferible de eliminación es incinerar dichos tejidos en el sitio de la muerte o transferirlos a una planta extractora de sebo y asegurar que en el traslado no se produzca contaminación.
• Control de líquidos y desechos industriales de plantas en que se manipulan animales que pueden estar infectados y en las que se elaboran productos en los que se utilizan pelo, lana, huesos o cueros que pueden estar contaminados. Esterilización de la harina de hueso importada antes de utilizarla como alimento para animales.
• Control del polvo y ventilación adecuada en las industrias donde existe riesgo de infección, en especial en las que se manipulan productos animales sin tratar. Supervisión médica constante de los empleados y atención clínica inmediata de toda lesión cutánea sospechosa. Deben usarse ropas protectoras y disponerse de instalaciones adecuadas para lavarse y cambiarse de ropa después del trabajo. Los comedores deben estar alejados de los sitios de trabajo. Se ha utilizado formaldehído vaporizado para la desinfección terminal de plantas textiles contaminadas.
• Educación a los trabajadores que manipulan artículos que puedan estar contaminados sobre modos de transmisión del Carbunco, el cuidado de las abrasiones cutáneas y el aseo personal.
  
  Si se sospecha de ántrax es importante no hacer el examen post mortem del animal, sino reunir por un método aséptico una muestra de sangre para cultivo. Se evitará la contaminación del área.
  
  Tomado de: 
  
  1. Ops-omsorg. Carbunco Generalidades. [Online]. Available from: http://www.col.ops-oms.org/sivigila/antrax/CARBUNCO.htm [Accessed 30 September 2015].

¿Qué es importante preguntar a los pacientes?

• En el interrogatorio conviene averiguar la fuente más probable de la infección: animales herbívoros enfermos y/o muertos por carbunco, o bien, las pieles, los huesos y los pelos contaminados con esporas, principalmente de cabras y vacas, dedicando la atención a personas que trabajan con estos materiales.
• Un dato clínicamente significativo es la ausencia de dolor en las lesiones.
• Es necesario indagar sobre la aparición repentina de gran cantidad de personas con la misma sintomatología cutánea o respiratoria, debido a los antecedentes de bioterrorismo y accidentes de laboratorio.
  
  Tomado de:
  1. Centro Nacional para Epidemias Infecciosas Emergentes y Zoonóticas (NCEZID). [Online]. Disponible en: http://www.cdc.gov/anthrax/es/index.html [Consultado: 30 Septiembre 2015].
  2. Carrada-bravo, T. Ántrax: Diagnóstico, patogenia, prevención y tratamientos Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001;14(4): 233-248.

¿Qué síntomas puede tener una persona con carbunco?

Imagen tomada de: http://www.cnpublicidad.com/revista/actualidad/1998-alerta-por-la-presencia-de-%C3%A1ntrax-en-personas-y-animales

¿Cómo se clasifica la enfermedad? Parte II

3. Carbunco gastrointestinal: Cuando una persona ingiere carne cruda o semicruda de un animal infectado con ántrax, puede desarrollar ántrax gastrointestinal. Una vez ingeridas, las esporas de ántrax pueden afectar el tracto gastrointestinal superior (garganta y esófago), el estómago y los intestinos.

Sin tratamiento, más de la mitad de los pacientes con ántrax gastrointestinal muere. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, el 60% de los pacientes sobrevive.

Esta variedad clínica se manifiesta de dos a cinco días después de haber ingerido la carne contaminada, iniciándose con náusea, vómitos, anorexia y fiebre, seguidos por dolor abdominal agudo, vómito intenso que cambia de color amarillo, rojo y negro, temperatura de 39.4°C y diarrea sanguinolenta en algunos casos. El curso clínico suele durar de uno a cinco días, pero algunos pacientes que ingirieron la carne contaminada sobreviven con diarrea moderada y dolor abdominal. En el estudio post mortem es frecuente demostrar peritonitis con ascitis, enteritis hemorrágica con edema de la pared intestinal, necrosis del íleon terminal y/o del ciego y ulceraciones de la mucosa gástrica e intestinal .  Los nodos linfáticos regionales suelen estar aumentados de volumen, edematosos y con necrosis hemorrágica. El bazo frecuentemente está crecido, blando y hemorrágico.

4. Carbunco por inyección: Recientemente, se ha identificado otro tipo de ántrax en consumidores de heroína en el norte de Europa: el ántrax por inyección. 

Los síntomas pueden ser similares a los del ántrax cutáneo, pero puede haber una infección profunda debajo de la piel o en el músculo donde se inyecta la droga. El ántrax por inyección se puede expandir en el organismo de manera más rápida y puede ser más difícil de reconocer y tratar.

Complicaciones: 

Meningoencefalitis por carbunco: Esta complicación grave y mortífera se ha notificado en menos del 5% de los pacientes con carbunco cutáneo. Haight reunió 70 casos publicados en la literatura mundial; el sitio de infección inicial fue la piel en 37(52.8%), los pulmones en 16(22.9%), los intestinos en 6(8.6%) y formas de origen probablemente mixto 3(4.32%) más otros casos donde no se pudo determinar la fuente de la contaminación. Las manifestaciones clínicas incluyen malestar, cefalea intensa, mareos, fiebre, anorexia, vómitos, crisis convulsivas, agitación, desorientación y delirio, habiéndose señalado el trismus como manifestación frecuente en esta afección. El estado de coma se instala rápidamente y la muerte sobreviene después de dos a cuatro días. En la necropsia se ha demostrado una meningoencefalitis hemorrágica con edema cerebral extenso, infiltrado inflamatorio y la presencia de un gran número de bacilos grampositivos en las leptomeninges. El líquido cefalorraquídeo frecuentemente es hemorrágico y suele contener bacterias abundantes.

 

 Tomado de:

1. Centro Nacional para Epidemias Infecciosas Emergentes y Zoonóticas (NCEZID). [En línea]. Disponible en: http://www.cdc.gov/anthrax/es/index.html [Consultado: 30 Septiembre 2015].
2. Carrada-bravo, T. Ántrax: Diagnóstico, patogenia, prevención y tratamientos Avances recientes y perspectivas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. 2001;14(4): 233-248.